این چک لیست ویژه کارشناسان بیماری ها در ستاد شهرستان و معاونت دانشگاه ها جهت پایش و ارزیابی عملکرد پزشکان در برنامه پزشک خانواده روستایی می باشد.این چک لیست در 20 سوال 2 امتیازی با ضرایب مختلف تدوین گردیده است. سوالات بخش های مختلف بیماری ها اعم از ایمن سازی،بیماری های واگیر،بیماریهای غیرواگیر،شاخص های بهداشتی و ... را تحت پوشش قرار می دهد.