تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو

تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو

 (CCHF ) یک بیماری خونریزی دهنده تب دار حاد است که بوسیله کنه منتقل می شود و در آسیا ، اروپا و افریقا وجود دارد . مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند.

با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک گیر و همه گیری های ناگهانی این بیماری در انسانها نیز اتفاق می افتد .

بیماری توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه ( حدود سال ۱۱۱۰ میلادی ) بعنوان اولین سند مکتوب که به زبان فارسی نوشته شده بتفضیل توصیف شده است . در این کتاب شرح یک بیماری خونریزی دهنده در تاجیکستان فعلی آمده است ، علائم بیماری شامل خون در ادرار ، خونریزی از مقعد ، استفراغ خونی ، خلط خونی ، خونریزی در حفره شکم و خونریزی از لثه ها بوده و ذکر شده است که بند پای کوچکی احتمالاً شپش یا کنه ناقل بیماری می باشد که بطور طبیعی انگل برخی پرندگان است .

اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه کریمه در سال ۱۹۴۲ یعنی دو سال قبل از اپیدمی کریمه رخ داده است . در سال ۱۹۴۴ در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبه جزیره کریمه شایع و باعث مرگ بیش از ۲۰۰ نفر از روستائیان و سربازان گردید .

بیماری و خصوصیات بالینی و نحوه ابتلا افراد ، برای نخستین بار توسط شوماکوف روسی تشریح گردید . در سال ۱۹۴۶ ، ۷ مورد که ۵ مورد آن از طریق انتقال در بیمارستان بوده است در ترکمنستان گزارش شده است . در سال ۱۹۵۶ بیماری در منطقه کنگو ( زئیر ) شایع گردید و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جدا سازی شد و بعنوان ویروس کنگو نامگذاری گردید . در سال ۱۹۶۹ مشخص شد که عامل ایجاد کننده تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری است که در سال ۱۹۵۶ در کنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یک نام واحد کریمه کنگو برای بیماری  ویروسی بدست آمد .

از زمان شناخت بیماری در سال ۱۹۴۴ میلادی تاکنون موارد مختلف بیماری در کشورهای زیر گزارش شده است :

قاره آفریقا : کشورهای سنگال ، نیجریه ، کنیا ، تانزانیا ، اتیوپی ، زئیر ، اوگاندا

اروپای شرقی : بلغارستان ، یوگسلاوی ، مجارستان ، یونان ، ترکیه

شوروی سابق : روستف ، استاورپول ، داغستان ، ارمنستان ، ترکمنستان ، ازبکستان ، قرقیزستان ، اکراین

آسیــــــا : عراق ( از سال۱۹۷۹ تا سال ۱۹۹۶ حدود ۵۵ – ۲۵  نفر در نواحی مختلف عراق به CCHF مبتلا شده اند) ، پاکستان ( موارد بیماری اولین بار در سال ۱۹۷۰ در چندین ایالت پاکستان شایع گردید . در سال ۱۹۷۶ بدنبال بروز بیماری در یک نفر دامدار و انجام عمل جراحی بر روی آن ، جراح و یکنفر از پرستاران پس از ابتلاء به بیماری فوت شدند و متخصص بیهوشی و کمک جراح بعد از ابتلاء به بیماری و بروز علائم بیماری ، بهبودی یافته اند ).

در سال ۱۹۹۸ یک همه گیری دیگر در پاکستان اتفاق افتاد که ۲ نفر از ۴ نفر مبتلا جان باختند.

هندوستان ( در بررسی های اپیدمیولوژیکی در سال ۱۹۷۳ ، انتشار وسیع آلودگی در ایالتهای جنوبی هندوستان گزارش شده است )

افغانستان ( در سال ۱۹۹۸ مواردی از تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو با ابتلا ۱۹ نفر و مرگ ۱۲ نفر گزارش شده است ، همچنین در سال ۲۰۰۰ ، ۲۵ مورد بیماری همراه با مرگ ۱۵ نفر نیز گزارش شده است ) .

ایـــران : برای اولین بار شوماکوف و همکاران در سال ۱۹۷۰ حضور CCHF در ایران را ثابت کرده و آنتی بادی CCHF را در سرم ۴۵ گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود شناسایی کرد .

سعیدی و همکاران در سال ۱۹۷۵ ، آنتی بادی بر علیه ویروس CCHF را در ۴۸ نفر از ۳۵۱ نفر (۱۳%) در مناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی جدا کرد .

از سال ۱۹۹۹ (۱۳۷۸) موارد مظنون و قطعی بیماری در ایران گزارش گردید که گزارش مفصل آن در گزارش وضعیت اپیدمیولوژیکی بیماری CCHF در ایران درسال ۷۸ – ۷۹ و۱۳۸۰ ، آمده است .

عامل بیماری :

عامل بیماری برای نخستین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه بالغ Hyalomma  Marginatum جدا شد و با توجه به قابلیت فیلتر پذیری بعنوان یک نوع ویروس توصیف گردید .

ویــــــروسCCHF ازگروهArboviruses خانواده Bunyaviridae جنسNairovirus طبقه بندی می شود. همچنین در گروه Viruses Arthropod – borne ( ویروسهایی که توسط بندپایان منتقل می شود) قرار دارد .

راه انتقال بیماری :

ویروس CCHF اصولا“ در طبیعت بوسیله کنه های سخت گونه Hyalomma منتقل می شود، ولی بوسیله گونه های Rhipicephalus ،Boophilus و Amblyomma نیز منتقل می گردد.ویروس CCHFتوانائی انتقال ازطریق تخم(Transovarion transmission)ونیزانتقال درمراحل مختلف بلوغ کنه(Transstadial  surviral) را دارد .

مهمترین راه آلودگی کنه ، خونخواری کنه Hyalomma نابالغ از مهره داران کوچک می باشد یک بار آلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل کند ، ویروس یا آنتی بادی آن ، در کنه Hyalomma در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد می شود.

بیماری بوسیله خرگوش صحرائی ، جوجه تیغی ، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه می یابد. در جنوب افریقا آنتی بادی بر علیه ویروس CCHF از سرم زرافه ، کرگدن ، گاو کوهی (eland) ، بوفالو ، گورخر و سگها جدا شده است . تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شتر مرغ حساس است .

ویـــرمی در حیوانات نشخوار کننده اهلی مثل گاو ، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقی می ماند .

بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان ) .

همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هر گونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون آنها گردد باعث انتقال بیماری می شود . بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده کننده است ، عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشند .

علائم بالینی :

علائم بالینی چهار مرحله دارد :

- دوره کمون : بستگی به راه ورود ویروس دارد . پس از گزش کنه ، دوره کمون معمولا” یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز می رسد . دوره کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولا” پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۳ روز بوده است .۲-  قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روز طول می کشد ( متوسط ۳ روز ) ، بیمار دچار سردرد  شدید ، تب ، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاهها ) ، گیجی ، درد و سفتی گردن ، دردچشم ، ترس از نور (حساسیت به نور) می گردد . ممکن است حالت تهوع ، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می شود . تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می کشد. تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه سینه ، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می شود . لکوپنی، ترمبوسیتوپنی و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولا“ مشاهده می گردد .

-  مرحله خونریزی دهنده : مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می شود و معمولاً در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع می شود و ۱ تا ۱۰ روز ( بطور متوسط ۴ روز ) طول می کشد . خونریزی در مخاطها و پتشی در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود و در محلهای تزریق و تحت فشار(محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود . بدنبال پتشی ممکن است هماتوم در همان محلها و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتوری و خونریزی از بینی ، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی ، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود .

برخی موارد خونریزی از بینی ، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد.در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر می شود(حدود ۱۵%). مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریزی دهنده در حدود ۱۰% بیماران ایجاد می شود . بدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس ، ابتلاء وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک می گردد . کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می شود . ( معمولاً بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری . آزمایشات اعمال کبدی (تستهای کبدی ) غیرطبیعی هستند ، بخصوص aspartate  aminotransferase و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می رود .

بیمارانی که سرنوشتشان به مرگ منتهی می شود معمولا” علائم آنها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می کند و همچنین لکوسیتوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد . ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان دهنده پیش آگهی بدی می باشد . مرگ بدلیل از دست دادن خون ، خونریزی مغزی ، کمبود مایعات بدلیل اسهال ، یا ادم ریوی ممکن است ایجاد شود . در اتوپسی بیماران فوت شده ، معمولاً خونریزی به شدت های مختلف در همه اعضاء و بافتها و داخل معده و روده ها دیده می شود .

- دوره نقاهت : بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شود ، بتدریج بهبودی پیدا می کنند. اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمـــارستان مرخص می شوند . مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف (Asthenia) می باشد که ممکن است برای یک مــاه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می ریزد ( که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم می شود ) بهبودی معمولا” بدون عارضه است ، اگر چه التهاب رشته های عصبی (نوریت) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند .

تشخیص آزمایشگاهی :

تشخیص موارد مشکوک CCHF در آزمایشگاه با مراقبت بیولوژیک بالا و تجهیزات اختصاصی انجام می گیرد . ویروس CCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد (درطی ۸ روز اول بیماری ) در محیط کشت سلول یا موشهای شیرخوار جدا نمود .

در حدود روز ششم ممکن است بتوان آنتـی بادی IgG و IgM را در سرم با روش ELISA جدا کرد . اندازه گیری آنتی بادی بوسیله روشهای مختلف در طی ۵ تا ۱۴ روز از شروع بیماری و در طی بهبود بالینی امکان پذیر است . IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است ، پس از آن IgG  کاهش پیدا می کند اما تا پنج سال می توان آنرا اندازه گیری نمود .

ممکن است آنتی بادی در بیماران (منجر به مرگ) قابل اندازه گیری نباشد ، در این موارد و در روزهای اولیه بیماری تشخیص بوسیله جدا کردن ویروس در خون یا نمونه های بافتی انجام می گیرد . با بکاربردن روش ایمنوفلورسانس یا ELISA ، گاهی در نمونه های بافتی آنتی ژن ویروس را می توان جدا کرد. اخیرا“ PCR یک روش مولکولی برای جداسازی ژنوم ویروس بطور موفق در تشخیص بکار برده شده است .

درمان بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد .

۱- درمان حمایتی:شامل اصلاح آب والکترولیتها ودرمانDIC(Disseminated Intravascular  Coagulation) می باشد . علائم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و در صورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود و ضمناً در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال تجویز پلاکت کاربرد دارد.

استفاده از تب برها و ضد استفراغ ممکن است مؤثر باشد ، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدید خونریزی می شود . در صورت تجویز زیاد خون ، تزریق کلسیم می تواند در تصحیح اختلالات انعقادی و بهبود انقباضات و هدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد .

۲- درمان ضد ویروسی : ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است. مکانیسم اثر ضدویروسی ریباویرین کاملاً شناخته نشده است  ولی موجب تغییر زنجیره نوکلئوتیدی سلولی و ممانعت از ساخته شدن mRNA ویروسی می گردد . نوع خوراکی و تزریقی داخل وریدی آن مؤثر است .

طول مدت درمان با ریباویرین۱۰ روز است و مطابق زیرجهت استفاده نوع خوراکی و تزریقی بکار می رود:

30 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بصورت یکجا سپس۱۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن هر ۶ ساعت برای ۴ روز پس از آن۵/۷ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت برای ۶ روز

دارو بلافاصله بعد از تشخیص بالینی در موارد محتمل باید تجویز گردد.

تجویز داروی ریباویرین در شش روز اول پس از شروع علائم بالینی با میزان بهبودی بالاتری همراه است .

کمیته کشوری ایران ،  ریباویرین خوراکی را برای شروع درمان در اکثریت بیماران توصیه مینماید ولی در موارد زیر در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ، با همان مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد:

الف – علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی : شامل تشنج ، کما ، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم لترالیزه که نشاندهنده خونریزی مغزی باشد.

ب – علائم اختلالات شدید متابولیک : شامل PH زیر ۱/۷ ، دهیدراتاسیون بیش از ۱۰% ، فشارخون سیستولیک کمتر از mmHg9 ، استفراغ های شدید .

ج – علائمی که بدلیل اختلالات شدید بوده و با پیش آگهی بدی همراه است شامل :

کاهش پلاکتها به کمتر از ۱۰۰۰۰۰ در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا کمتر از ۲۰۰۰۰ در میلی لیتر در هر زمان دیگر ، هموگلوبین کمتر از ۷ گرم در دسی لیتر ، علائم DIC شامل اختلالات PT و PTT و افزایش FDP (Febrin  Degridation  Product ).

د – نارسائی کبدی،نارسائی ریوی وادم ریه یانارسائی چند عضوتوجه :

- در صورت بروز علائم فوق در طی درمان خوراکی ، در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ادامه درمان به شکل تزریقی تجویز می شود .

-  با توجه به تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانمهای حامله یا خانمهائی که احتمال حاملگی در آنها وجود دارد در صورتی که جان مادر از بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو در خطر باشد بهمراه سایر درمانهای حمایتی بلامانع است .کنترل و پیشگیری بیماری در کشور :

ارائه خط مشی و انتخاب روش های عملیاتی مناسب با استفاده از امکانات شبکه های بهداشتی درمانی ، با توجه به موارد قطعی بیماری در برخی از مناطق کشور از سال ۱۳۷۸ ، جهت پیشگیری و کنترل بیماری تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو ( CCHF) ضرورت دارد .

 پیشگیری و کنترل بیماری CCHF بر اساس بیماریابی ( تعاریف استاندارد ) تشخیص بموقع بیماری (امکانات تشخیصی در خارج و داخل کشور)،درمان مناسب (درمان حمایتی و داروی ضدویروس مناسب) ، افزایش آگاهی (در زمینه راههای سرایت و پیشگیری بیماری) ، هماهنگی بین بخشی با ارگانهای ذیربط ، باید با روش یکسان در سراسر کشور عمل شود بگونه ای که در تمام نقاط امکان آن فراهم باشد این مهم بعنوان هدف کاربردی اجرای برنامه مبارزه با این بیماری به شمار می رود که با توجه به شرایط بهداشتی کشور در سطوح مختلف ارائه می گردد :

سطح کشوری

 کمیته فنی ( علمی و اجرایی ) با هدف ایجاد هماهنگی در زمینه مسائل علمی و اجرائی مربوط به کنترل و پیشگیری بیماری تشکیل شده است تا اینکه وظائف زیر در سطح کشوری تحقق یابد .۱- تقویت و گسترش هماهنگی بین بخشی با سازمانهای ذیربط۲-  اولویت اهمیت کنترل و پیشگیری بیماری برای مسئولین درون بخشی۳-  برنامه ریزی ، نظارت ، مراقبت و ارزشیابی بر اجرای برنامه مبارزه با CCHF در دانشگاههای علوم پزشکی۴-  ارائه و اجرای طرح های تحقیقاتی و مطالعاتی با ایجاد هماهنگی لازم با معاونت تحقیقات و فن آوری وزارتخانه ، انستیتوپاستور ایران ، دانشگاههای علوم پزشکی و دیگر بخشهای مرتبط (وزارت جهاد کشاورزی ، سازمان دامپزشکی کشور و … )۵-  تأمین داروی مورد نیاز بیماران و نحوه درمان یکسان در سراسر کشور۶-  ایجاد هماهنگی لازم برای راه اندازی آزمایشگاه تشخیصی در کشور۷-  بررسی آخرین اطلاعات در مورد ناقل بیماری ، راههای انتقال ، پیشگیری ، کنترل و …۸-  برگزاری سمینارهای کشوری و دانشگاهی با هماهنگی و همکاری دانشگاههای علوم پزشکی ، دانشکده های دامپزشکی ، سازمان دامپزشکی کشور۹-  تنظیم برنامه های آموزشی برای سطوح مختلف بهداشتی درمانی که این مهم با هماهنگی کمیته فنی کشوری سالانه تهیه و بازنگری می گردد .۱۰- جلب حمایت و همکاری سازمان جهانی بهداشت در جمهوری اسلامی ایران و منطقه مدیترانه شرقی 

      جهت تخصیص اعتبارات مورد نیاز برای ارتقاء سطح دانش در سطوح مختلف۱۱- جلب حمایت سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور برای تأمین اعتبارات مورد نیاز برای اجرای برنامه 

      مبارزه با بیماری۱۲- استــاندارد نمودن تعاریف بیماری (مظنون ، محتمل ، قطعی ) برای اعلام گزارش ، درمان و اقدامات

      کنترل و پیشگیری بیماری در منطقه۱۳- تهیه دستورالعمل نحوه ارسال نمونه های موارد مشکوک به انستیتوپاستور ایران۱۴- هماهنگی جهت ارسال نمونه های موارد مشکوک به خارج کشور۱۵- جمع آوری اطلاعات و آمار بیماران بر اساس تعاریف استاندارد۱۶- گزارش موارد به سازمانهای بین المللی۱۷- تهیه و ارسال متون آموزشی برای سطوح مختلف

سطح دانشگاه

ریاست دانشگاه بعنوان ریاست شورای هماهنگی مبارزه با بیماریهای قابل انتقال بین انسان و حیوان بوده ومعاون بهداشتی دانشگاه بعنوان دبیر شورا، مسئولیت اجرایی برنامه را بعهده دارد تا این وظیفه از طریق حوزه معاونت بهداشتی (مرکز بهداشت استان ) انجام شود :

۱-  گزارش فوری مواردمشکوک بیماری به ستاد پیگیری بیماریهای مستقر در مرکز مدیریت بیماریها۲-  ارسال فرم خلاصه اطلاعات بیماری در اولین فرصت پس از دریافت اطلاعات بیمار به مرکز مدیریت بیماریها۳-  تهیه و ارسال نمونه های تهیه شده به انستیتو پاستور ایران با هماهنگی امور آزمایشگا ههای استان۴-  تقویت وگسترش هماهنگی بین بخشی با سازمانهای ذیربط در سطح دانشگاه ( روش اجرای عملیات با استفاده از همکاریهای بین بخشی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار بوده ودر واقع مرکز ثقل عملیات ، ایجاد هماهنگی بین بخشی مداوم و مستمر بین بخش بهداشت و اداره کل دامپزشگی استان می باشد که میتواند، با استفاده بهینه از امکانات موجود در هر دو بخش و همسو ساختن این امکانات و برنامه ریزی صحیح با شناخت معضلات و تنگنا ها وتبادل اطلاعات منظم و تفسیر آن و بکارگیری نتایج این اطلاعات بطور مشترک در کنترل و پیشگیری بیماری گام بردارند )۵-   بازدید مشترک و هما هنگ بین اداره کل دامپزشکی و مرکز بهداشت استان از منطقه ای که بیماری   گزارش شده است و ارسال گزارش بازدید به مرکز مدیریت بیماریها۶-   نظارت بر دارو و درمان بیماران بر اساس روش یکسان ( با توجه به کمبود دارو و گزارش روزانه وضعیت بیمار می بایست مصرف روزانه دارو در اختیار بخش عفونی یا داخلی که بیمار بستری شده است قرار گیرد)۷-  ارسال فرم بررسی انفرادی بیماری پس از بررسی های اپیدمیولوژیکی، بالینی ،آزمایشگاهی و عاقبت بیماری به مرکز مدیریت بیماریها۸-   برنامه ریزی برای نظارت ،مراقبت و ارزشیابی برنامه در شهرستانها۹-    اجرا و نظارت برنامه های آموزشی و باز آموزی در سطح مختلف در بخش دولتی و خصوصی برای پزشکان- کارشناسان- کاردانهای بهداشتی و درمانی و بهورزان۱۰-  حمایت در تجهیز و راه اندازی مکان مناسب در بیمارستان شهرستانها جهت ایزوله کردن بیماران با خونریزی فعال

۱۱- آموزش های نحوه انتقال ، کنترل و پیشگیری بیماری در بیمارستان ها و آزمایشگاههابرای گروههای در معرض خطر(پرستاران –کارکنان بیمارستان و …..کارشناسان و کاردانهای آزمایشگاه ) با هماهنگی مدیریت درمان معاونت درمان دانشگاه۱۲- اولویت اهمیت کنترل و پیشگیری بیماری برای مسئولین محلی و درون بخشی۱۳- با توجه به اینکه تنها مرکز تشخیص قطعی بیماری در انستیتو پاستور ایران می باشد لذا پس از دریاقت نتایج آزمایشات از مرکز مدیریت بیماریها ،نتیجه آزمایشات انجام شده به پزشکان معالج بیماری، اداره کل دامپزشکی و همچنین مرکز بهداشت شهرستانی که بیمار در آن سکونت داشته است اعلام شود .

سطح شهرستان :

مدیر شبکه بهداشت و درمان بعنوان مسئول برنامه های مراقبتهای بهداشتی درمانی در نظام شبکه در شهرستان بوده و رئیس مرکز بهداشت مسئولیت اجرایی برنامه را در سطح شهرستان بر عهده دارد و از طریق گروه مبارزه با بیماریها موارد زیر برای اجرای برنامه مدنظر قرار می گیرد :

۱- گزارش فوری مورد گزارش شده به ستاد پیگیری بیماریهای مستقر در مرکز بهداشت استان (گروه مبارزه با بیماریها )۲-  تکمیل و ارسال فرم خلاصه اطلاعات بیماری پس از دریافت اطلاعات بیمار به مرکز بهداشت استان ۳-  گزارش موارد مشکوک CCHF به اداره دامپزشکی شهرستان و اقدامات پیشگیری جهت بررسی بیماری در دام۴-  هماهنگی با امور آزمایشگاههای شهرستان جهت تهیه و ارسال نمونه های سرم خون به مرکز استان۴-۱ –  نمونه اول :  پس از تشخیص بیماری بر اساس علائم بیماری

 نمونه دوم : ۵ روز پس از تهیه نمونه اول

 نمونه سوم : ۱۰ روز پس از تهیه نمونه اول

( حتماً نمونه ها می بایست تحت نظر امور آزمایشگاههای استان و مرکز بهداشت استان تهیه شده و از طریق مرکز بهداشت استان به انستیتوپاستور ایران ارسال گردد )

* توجه : از ارسال نمونه ها از مطب های خصوصی و یا مستقیماً از مرکز بهداشت شهرستان به انستیتوپاستور ایران بدون اطلاع و هماهنگی مرکز بهداشت استان خودداری شود .

۵- هماهنگی با مدیریت درمان شهرستان و بیمارستان جهت تحویل دارو ( مصرف روزانه تحویل بخش عفونی یا داخلی که بیمار بستری شده است می شود ) و درمان کامل بیمار

۶-  بازدید مشترک و هماهنگ بین اداره دامپزشکی و مرکز بهداشت شهرستان از منطقه و ارسال گزارش به مرکز بهداشت استان۷-  تکمیل و ارسال فرم بررسی انفرادی بیماری پس از بررسی های اپیدمیولوژیکی ، بالینی ، آزمایشگاهی و عاقبت بیماری به مرکز بهداشت استان۸-   اجرای برنامه های آموزشی و بازآموزی جهت بخش دولتی و خصوصی برای گروههای پزشکی ، کارشناسی ، کاردانی و بهورزان۹-  آموزش اختصاصی برای گروههای در معرض خطر ( پزشکان و کارکنان بیمارستانها و آزمایشگاهها ) در مورد راههای انتقال ، کنترل و پیشگیری بیماری خصوصاً در مورد عفونتهای بیمارستانی با هماهنگی مدیریت درمان و امور آزمایشگاههای شهرستان۱۰-  با توجه به امکانات بیمارستان جهت درمان اختصاصی و حمایتی بدلیل خطر انتقال بیماری از طریق ترشحات و خون بیمار مبتلا حتی الامکان از اعزام بیمار به مراکز دیگر اجتناب شود و در صورت خونریزی Stirict-Isolation رعایت شود .۱۱-  راه اندازی و تجهیز مکان مناسب در بیمارستان شهرستان جهت ایزوله کردن بیماران با خونریزی فعال۱۲-  آموزش جامعه ( شهر و روستا ) :

با استفاده از صدا و سیما ، روزنامه ها و انتشارات محلی ، استفاده از تریبون های عمومی نظیر نمازجمعه ، آموزش چهره به چهره توسط کارشناسان مرکز بهداشت با هماهنگی اداره دامپزشکی در مورد راههای انتقال ، کنترل و پیشگیری بیماری برنامه ریزی و اجرا می گردد .

* توجه : هیچ آماری در خصوص تعداد موارد مشکوک و قطعی بیماری بدون هماهنگی مرکز بهداشت استان جهت انتشار آن انجام نگیرد .۱۳-  برای مراقبت بیماری سه تعریف طبقه شده ( مظنون – محتمل – قطعی ) وجود دارد :

تعریـــف مظنون : شروع ناگهانی بیماری با تب + درد عضلات + تظاهـرات خونریزی دهنده ( شامل : راش پتشی  ، خونریزی ازبینی و مخاط دهان ، استفراغ خونی یا ملنا ، هماتوری ) + یکی از علائم اپیدمیولوژیک ( سابقه گزش با کنه یا له کردن کنه با دست ، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر بافتهای دامها و حیوانات آلوده،تماس مستقیم یا ترشحات دفعی بیمار قطعی یا مشکوک به CCHF، اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دامها وجود داشته اما یک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص نمود .

تعـــریف محتمل : مــــوارد مظنون + ترمبوسیتوپنی ( کاهش پلاکت کمتر از ۱۵۰۰۰۰ در میلی مترمکعب) که می تواند با لکوپنی ( گلبول سفید کمتر از ۳۰۰۰ در میلی مترمکعب  ) یا لکوسیتوز ( گلبول سفید بیش از ۹۰۰۰ در میلی مترمکعب )  همراه باشد.

* طبق جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزی دهنده کریمه کنگو چنانچه جمع امتیازات ۱۲ و یا بیشتر شود نیز بعنوان مورد محتمل تلقی شده و تحت درمان قرارمی گیرد(ضمیمه شماره۱)

تعریف قطعی : موارد محتمل + تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس

توجه :

- موارد محتمل بیماری طبق دستورالعمل نحوه درمان با ریباویرین تحت درمان قرار می گیرند .

-  در صورت طبیعی بودن فاکتورهای خونی در روز اول بستری بیمار به مدت سه روز تحت نظر بوده و چنانچه در این مدت ۵۰% کاهش گلبولهایسفید یا پلاکت ها ایجاد شود باید بعنوان مورد محتمل تحت درمان قرار گیرد .

-  موارد مشکوک به بیمارستان ارجاع و از طریق بیمارستان در صورت قرار گرفتن در چارچوب تعریف محتمل بیماری ضمن گزارش تلفنی به مرکز بهداشت شهرستان نمونه سرم خون طبق دستورالعمل نحوه نمونه گیری تهیه و با هماهنگی مرکز بهداشت استان به انستیتوپاستور ایران بخش آربو ویروسها و تب های هموراژیک ارسال گردد ./س

توصیه ها :

- موارد محتمل بیماری CCHF که دارای خونریزی فعال می باشند باید در شرایط کاملاً ایزوله (Strict  Isolation )  در بیمارستان بستری شوند و احتیاطات همه جانبه برای آنها رعایت شود تا از بروز همه گیری های بیمارستانی جلوگیری شود.

-  بدلیل آنکه نمونه گیری و جداسازی سرم خون افراد محتمل ، ممکن است کارکنان آزمایشگاه را به مخاطره بیاندازد ، برای جداسازی سرم خون در آزمایشگاهها حداکثر توجه بعمل آید و با دقت کامل حمل شوند .

-  رعایت احتیاطات همه جانبه در برخورد با خون و محصولات خونی بیماران مشکوک یا قطعی در بیمارستان و مراکز بهداشتی درمانی جهت حفاظت کارکنان بهداشتی و درمانی ضروریست .

-  با توجه به خطر آلودگی با ترشحات خونی بیماران تجهیزات و وسایل باید بوسیله حرارت و یا مواد گندزدایی کلردار ضدعفونی شوند .

- کارکنان بهداشتی و درمانی که با خون و یا بافتهای آلوده بدن بیماران مشکوک یا قطعی CCHF تماس داشته اند باید مرتب حداقل تا ۱۴ روز پس از تماس تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها هر روز کنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی مطابق با تعریف مورد مشکوک بلافاصله درمان برای آنان شروع شده و اقدامات بعدی بعمل آید .

-  در مورد کارکنان بهداشتی ، درمانی و آزمایشگاهی چنانچه حین خونگیری از موارد مشکوک یا قطعی CCHF سوزن آلوده یا هر وسیله تیز آلوده به پوست آنها نفوذ کرد بایستی ریباویرین خوراکی بعنوان شیمیوپروفیلاکسی به مقدار ۲۰۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت برای مدت ۵ روز مصرف شود .

-  به دلیل لیز شدن خون بیماران ، سرم خون بیماران در آزمایشگاه رفرانس دانشگاه تهیه و تحت شرایط مناسب طبق دستورالعمل نحوه ارسال نمونه ها به انستیتوپاستور ایران ارسال شود .

-  بیمارانی که خونریزی دارند تا کنترل خونریزی نباید جابجا شوند .

-  بیماران بستری شده می توانند در صورت عدم خونریزی با نظر پزشک معالج پس ازتکمیل دوره درمان از بیمارستان مرخص شوند .

-  نظر به وجود خونریزی در بیماران و خطر انتقال بیماری حتی الامکان پس از تشخیص بالینی از خونگیری های غیرضروری باید اجتناب شود