واکسیناسیون

مقدمه : بیش از هفده سال از تاریخی که سازمان جهانی بهداشت رسما اعلام داشت برای نخستین بار یک بیماری عفونی (آبله) از سطح کره زمین ریشه‌کن شده است، می‌گذرد. دیگر احتیاجی به بیمارستانهای مخصوص برای درمان مبتلایان به آبله نیست و واکسناسیون علیه آن در همه جا متوقف شده است. پولی که با ریشه‌کن شدن آبله در جهان پس‌انداز می‌شود، هر سال بالغ بر یک میلیارد دلار است. یعنی رقمی بیش از سه برابر آنچه برای اجرای برنامه ریشه‌کن‌سازی هزینه شد. به دنبال آن در اجلاس مجمع جهانی بهداشت در سال 1988، آن سازمان برنامه آینده خود را برای ریشه‌کن ساختن فلج اطفال تا سال 2000 میلادی اعلام داشت. 

 **چکونگی کشف واکسن اولیه : 

جنر واکسن خود را در پی کار طولانی و طاقت فرسا در آزمایشگاه کشف نکرد. در 19 سالگی شیردوشی به او گفته بود که هرگز به آبله مبتلا نخواهد شد، چون قبلاً به آبله گاوی مبتلا شده بود. بعدها وقتی جنر پزشک شد و به بی‌فایده بودن تلاشهایش برای درمان این بیماری پی برد، جمله آن شیردوش را به خاطر آورد. اوتحقیق کرد و دریافت شیردوشان تقریباً هرگز، حتی وقتی از مبتلایان به آبله پرستاری می‌کنند، دچار آبله نمی‌شوند. به نظرش رسید که آبله گاوی را به افراد تلقیح کند، تا آنها را از ابتلا به بیماری مرگبارتر آبله مصون سازد. این بخت یاری حقیقی بود. بدون اینکه زحمتی بکشد، دریافت که آبله گاوی باعث ایمنی در برابر آبله می‌شود. قوه تشخیص او به اندازه‌ای بود که توانست به ارزش این حقیقت پی ببرد و از آن استفاده کند. جنر در سال 1775 در زمینه عقاید روستاییان گلاسترشر درباره آبله به تحقیق پرداخت و دریافت که دو نوع آبله گاوی وجود دارد و فقط یکی از آنها از آبله پیشگیری می‌کند. همچنین تعیین کرد که نوع موثر آبله گاوی تنها وقتی اثر محافظتی دارد که در مرحله خاصی از بیماری منتقل شود. او برای آزمودن نظریه‌اش مقداری از مایع درون تاولهای دست شیرفروشی را که به آبله گاوی مبتلا بود بیرون کشید و آن را به لندن برد و با دقت مایع آبله را به پسرکی تلقیح کرد و همانطور که جنر پیش‌بینی کرده بود پسرک به آبله دچار نشد. جنر از واژه واکسیناسیون استفاده نکرد، بلکه به جایش لفظ مایه‌کوبی یا « واریوله واکسینه» را به کار برد معنای لغوی اصطلاح لاتینی اخیر « تاولهای ریز گاو » است. تا حدود یک قرن بعد، مایه کوبی جنری آبله گاوی، تنها روش ایمن‌سازی علیه بیماری بود. 

 **پژوهشهای پاستور در مورد کشف واکسن :  

در سال 1880 لویی پاستور برای ایمن‌سازی مرغان علیه وبا، که در یک همه‌گیری ،10% طیور فرانسه را از بین برده بود، روشی ابداع کرد. او باکتری ایجاد کننده این بیماری را جداسازی کرد و با کشت شکل ضعیف شده و تلقیح آن به مرغان، آنها را نسبت به حمله مرگبار بیماری ایمن ساخت. اصول کلی روش پاستور با روشی که جنر برای مایه‌کوبی با آبله گاوی ابداع کرد یکی بود. قبل از آنکه ویروس آبله به شکل آبله گاوی به شیردوش منتقل شود، در بدن گاو ضعیف شده بود. در سال 1881، پاستور با روی آوردن به سیاه زخم، که از بیماریهای گاو و گوسفند است، باسیل آنرا جدا کرد. او این باکتری را در دمایی بالاتر از دمای بدن حیوان کشت داد تا مایعی برای تلقیح تهیه کند که موجب حمله خفیف سیاه زخم در جانور شود و حیوان را برای روزی که دچار حمله شدید بیماری می‌شود، ایمن سازد. همانطور که خود پاستور گفت، او برای ارج نهادن به شایستگی و خدمات مهم یکی از بزرگان انگلیسیها ، یعنی جنر واژه واکسیناسیون را بطور کلی برای روش مایه‌کوبی پیشگیری کننده، وضع کرد. چهار سال بعد پاستور واکسنی برای بیماریی که در حیوانات هاری و گاه در انسان آب‌گریزی خوانده می‌شود، ابداع کرد. پژوهشهای پیش‌گامانه پاستور، که بر کشف بخت‌یارانه جنر مبتنی بود، ایمن‌سازی را به دانش بسیار کارآمد تبدیل کرد و زمینه را برای وقوع انقلابی در مهار بیماریهای عفونی آماده ساخت. شاید گذشته از کشف آنتی بیوتیکها، هیچ اکتشافی چنین تاثیر عمیقی بر سلامت انسان نگذاشته باشد. به نوشته ورکلارک در پایه‌های تجربی ایمنی شناسی معاصر (1986) گل سر سبد موفقیتها در فرایند ایمن ‌سازی ریشه کنی کامل آبله بوده است. در نیمه نخست این قرن ، سالانه حدود 2 تا 3 میلیون مورد جدید گزارش می‌شد. در سال 1949 آخرین مورد آبله در ایالات متحده و در سال 1977 آخرین مورد تایید شده سراسر جهان در سومالی گزارش شد. 

 **فرق آبله و فلج اطفال از نظر پیشگیری : 

 آبله و فلج اطفال از جهات مختلفی با یکدیگر تفاوت دارند، همانطور که واکسن آنها کاملا باهم فرق دارد، خط مشیء مبارزه با آنها نیز کاملا جدا از یکدیگر است. از سوی دیگر ریشه‌کنی فلج اطفال آسانتر از آبله است ولی مسائل فنی آن مشکلاتی دارد که در راس آنها مساله بیماریابی و تشخیص موارد و نیز کیفیت واکسن بیماری است. در سالهای گذشته آبله بخصوص در آسیا و آفریقا، چندین برابر بیشتر قربانی و مرگ و میر داشت ولی مبتلایان به آبله اگر بهبود می‌یافتند، به زندگی عادی و اولیه خود بر می‌گشتند، در حالی که اکثر قربانیان فلج اطفال، تمام عمر دچار فلج بوده و احتیاج به کمک دیگران دارند. از طرف دیگر در مورد آبله این مساله وجود داشت که تابلو بیماری و بخصوص دانه‌های پوستی با دانه‌های جلدی سایر بیماریها اشتباه شود به همین دلیل برای تشخیص بیماری بررسی و تایید آزمایشگاهی چندان ضرورتی نداشت. هر مورد از آبله که مشاهده می‌شد، بلافاصله از سایر افراد جدا می‌گشت و حتی اگر بیش از نیمی از جمعیت محل هم واکسینه نشده بودند، این عمل سدی در مقابل انتشار بیماری ایجاد می‌کرد، ولی در مورد فلج اطفال، شناسایی فرد بیمار بسیار مهم است. در فلج اطفال از هر صد کودکی که به ویروس بیماری مبتلا می‌شود یک (و شاید کمتر) عارضه فلج را بروز می‌دهد و از این جهت وجود یک فرد بیمار در جامعه می‌تواند نشان دهنده وجود عفونت در منطقه باشد. از سوی دیگر پاره‌ای از بیماریهای فلج دهنده هستند که به ویروس پولیو (فلج اطفال) ربطی ندارند و نباید آنها را با هم اشتباه کرد و مطمئن‌ترین راه جداسازی ویروس از مدفوع فرد بیمار است. مزیت دیگری که در مورد واکسن خشک آبله وجود داشت، مقاومت آن نسبت به گرما در منطقه گرمسیری بود و تلقیح آن تاولی روی بازو ایجاد می‌کرد که پس از مدتی تنها جای زخم کوچکی از آن باقی می‌ماند. به علاوه تنها یک بار تلقیح موفق واکسن آبله، مصونیت نسبتا کاملی به وجود می‌آورد که لااقل بین 5 تا 10 سال دوام داشت. ولی در مورد پولیو، واکسن خوراکی به سرعت در حرارت بالا فاسد و بی‌اثر می‌شود و باید در مناطق گرم، در یخچال نگهداری شود. مصونیت کامل پس از 4 الی 5 نوبت واکسیناسیون حاصل شده و ویروسهای دیگری که در روده‌ها رشد می‌کنند ممکن است از رشد ویروس پولیو جلوگیری کنند و نکته آخر آن است که نمی‌دانیم که آیا کودک کاملا مصون شده است یا خیر؟ درصورت تجویز آنتی‌ژن که شامل میکرو ارگانیسم ضعیف شده ، کشته شده و یا اجزاء آن می‌باشد، دستگاه ایمنی فرد دریافت کننده تحریک و بطور فعال آنتی‌بادی تولید می‌کند. ایمنی بدست آمده دراین حالت را ایمنی فعال گویند. دوام این نوع ایمنی ، طولانی‌تر از نوع غیرفعال است.  

ایمن‌سازی :  

هرگونه اقدامی که به منظور جلوگیری از بروز عفونت و یا تخفیف شکل طبیعی بیماری در فردی با تجویز آنتی‌بادی یا آنتی‌ژن بعمل آید ایمن‌سازی گفته می‌شود. با تزریق عضلانی یا وریدی آنتی‌بادی، ایمنی غیرفعال یا انتقالی ایجاد می‌گردد. دوام این نوع ایمنی کوتاه است و بستگی به نیمه عمر آنتی‌بادی در بدن فرد دریافت کننده دارد و این مدت درحدود 3 تا 4 هفته می‌باشد.  

**واکسیناسیون یا ایمن‌سازی فعال : 

 واکسیناسیون اقدام بسیارمهم و با ارزشی است که بوسیله آن با هزینه کم می‌توان از ابتلاء به بیماریهای عفونی جلوگیری کرد. با اجرای برنامه واکسیناسیون همگانی در جهان، شیوع بسیاری از بیماریهای خطرناک دربین شیرخواران، کودکان و بالغین کاهش بارزی پیدا کرده است بطوریکه اکنون شیوع بیماریهای خطیری چون دیفتری، کزاز، سیاه سرفه، سرخک و فلج اطفال با واکسیناسیون همگانی با موفقیت ، کنترل و در بسیاری از کشورها عملا به حداقل میزان خود رسیده است ، یا بیماری آبله که با واکسیناسیون همگانی و پیگیری جهانی ریشه‌کن شده است. برای بیش از 20بیماری انسان، اکنون واکسن تهیه شده است که تعدادی ازآنها بطور همگانی و بقیه در شرایط خاصی، مورد استفاده قرار می‌گیرند. تصمیم برای تهیه و استفاده از واکسن، جهت یک بیماری براساس نتیجه موازنه دو موضوع، یکی میزان احتیاج به واکسن و دیگری خطرات و عوارض ناشی از آن گرفته می‌شود. میزان اثر پیشگیری کننده واکسن یک بیماری، از مقایسه تعداد مبتلایان دو گروه افراد واکسینه شده و نشده‌ای که بطور تصادفی در معرض بیماری قرار می‌گیرند، بدست می‌آید. موثرترین واکسنها آنهائی هستند که مکانیسم پیشگیری حاصل از مرحله بهبودی در شکل طبیعی بیماری را تقلید کنند. 

 **رابطه بین نوع واکسن با ایمنی حاصل :  

واکسنهای با اجرام زنده که ازقدرت بیماریزایی آنها کاسته شده است، معمولاً با دوز واحد می‌توانند ایمنی موثر و طولانی‌تری نسبت به واکسن‌های کشته شده ایجاد کنند. این واکسنها علاوه برسیستم ایمنی هومورال، سیستم ایمنی سلولی را نیز تحریک می‌نمایند، این نوع واکسنها تمایل دارند واکنشهای مشابه شکل طبیعی بیماری، به خصوص درافراد با نقص ایمنی را ایجاد کنند. برای اینکه با واکسنهای کشته شده، ایمنی کافی و بمدت طولانی بدست آید، بایستی این واکسنها ابتدا درچند نوبت تزریق گردند و برای جلوگیری از کاهش سطح آنتی‌بادی و ادامه ایمنی اغلب لازم است که تزریق واکسن در آینده یادآوری (تکرار) شود. جان میلیونها نفر با استفاده از پنی سیلین ، سولفاتیل آمید و داروهای باکتری‌کش مشابه نجات یافته است. اما شاید با اثر پیشگیری کننده ایمن سازی که از دیگر اکتشافات تصادفی است، جانهای بیشتری نجات یافته باشند. تا پیش از صده نوزدهم یکی از بزرگترین بلایایی که دامنگیر بشر می‌شد، آبله بود. تنها دو بیماری، یعنی طاعون و مالاریا ، به اندازه آبله قربانی داشته‌اند. چگونگی مبارزه با مالاریا با استفاده از کینین و داروهای ضد مالاریا انجام می‌شد. حشره‌کشها نیز در حذف پشه‌های ناقل بیماری مفید واقع شدند. پس از آنکه مشخص شد عامل انتقال طاعون، ککهای بدن موش هستند، این بیماری نیز سرانجام در مناطق توسعه یافته جهان با انجام اقدامات بهداشتی مهار شد. شهرت ادوارد جنر به دلیل آشنا کردن جهانیان با واکسنی است که جان میلیونها نفر را از مرگ شوم ناشی از آبله رهانیده و چندین میلیون نفر دیگر را از ظاهر زشت و وحشتناکی که بر اثر ابتلا به این بیماری ایجاد می‌شود ، نجات داده است.  

**واکسن چیست؟ 

 موجود زنده ، مانند بدن انسان به خودی خود نیروی مقاومت و غلبه یافتن بر میکروبها را دارد. این حالت را « مصونیت » می‌نامند. اما در برخی از موارد باید بدن را از خارج کمک کرد ، تا چنین مصونیتی را پیداکند. در بسیاری از بیماریهایی که از ویروس پدید می‌آیند، اگر انسان یکبار آن بیماری را بگیرد و خوب بشود دیگر در برابر آن مصونیت پیدا می‌کند. مثلاً آبله ، سرخک و آبله مرغان از بیماریهایی هستند که اگر یک بار انسان آنها را بگیرد، برای همیشه از آنها مصونیت پیدا می‌کند. یعنی دیگر آنها را هرگز نخواهد گرفت. اما بیماریهای دیگری مانند آنفلوانزا ممکن است چند بار به سراغ انسان بیایند. پس برای رهایی از چنگ آنها ، بطور مصنوعی در انسان مصونیت ایجاد می‌کنند. بدین طریق که ویروس ضعیف شده آن بیماری را به بدن تزریق کرده، انسان را دچار یک حالت خفیفی از آن بیماری می‌نمایند. ولی چون این بسیار ضعیف است، انسان به زودی بهبود می‌یابد و پس از بهبودی کامل برای یک مدت طولانی در برابر آن مرض ، مصونیت پیدا می‌کند. واکسن زدن یعنی تزریق ویروس ضعیف یک بیماری به بدن. پس واکسن دارای میکروب بیماری است که البته آنرا ضعیف و بی‌آزار ساخته‌اند. واکسن بعد از تزریق در بدن انسان پادزهر (آنتی‌بادی) درست می‌کند که با ویروس بیماری وارد نبرد می‌شوند و آنها را خنثی می‌کنند. 

 **طرز ساختن واکسن چگونه است؟  

برای تهیه واکسن، نخست حیوانی را چار بیماری مورد نظر می‌کنند. سپس ویروس آن بیماری را از بدن حیوان مزبور جدا می‌سازند. مجدداً این ویروس را به حیوانی دیگر تزریق می‌کنند و پس از بیمار شدنش ، باز ویروس را از بدنش جدا می‌سازند. آنقدر این عمل را تکرار می‌کنند تا به قدری ویروس ضعیف گردد که اگر آنرا به بدن انسانی تزریق کنند، او را بیمار نکرده، بلکه برایش مصونیت پدید آورد. راه دیگر واکسن‌سازی این است که آن را از ویروسهای مرده یا بی‌فعالیت به دست می‌آورند. با تزریق این نوع واکسن بدن مشغول ساختن پادزهر می‌شود و خود را آماده دفاع در برابر میکروب اصلی می‌کند .برای بیماری خواب و آنفلوانزا از این روش استفاده می‌کنند و بالاخره گاهی هم خود ویروس را بی‌آنکه ضعیفش گردانند از راه پوست به بدن تزریق می‌نمایند. آنگاه چون ویروس از راه غیر طبیعی وارد بدن گردیده، باعث بیماری نمی‌شود، ولی ایجاد مصونیت می‌کند.  

**واکسنهای زیر واحد sub unit :  

ترکیبات متشکل ساختار ویروس را می‌توان از یکدیگر تفکیک نمود، به قسمتی که واکسن فقط حاوی آن ترکیبات مفیدی باشد که پادتن محافظت کننده را تحریک نماید. در این طریقه می‌توان با عمل تخلیص ، پروتئینهای غیر اختصاصی را حذف نمود و امکان واکنشهای نامطلوب واکسن را کاهش داد. نیز می‌توان پادتنهای اختصاصی را با درجه خلوص و غلظت بیشتری تهیه و تجویز نمود. مواردی از این قبیل را می‌توان واکسنهای هاری ، هپاتیت ویروسی آ و هپاتیت ب ، آنفلوانزا و ایدز را ذکر نمود.  

**مهمترین و رایجترین واکسنها 

  ب ، ث ، ژ BCG سل 

 سه گانه(ثلاث) DTP دیفتری،کزاز، سیاه سرفه 

 دوگانه خردسالان دوگانه بزرگسالان DT TD دیفتری-کزاز 

 پولیو خوراکی پولیو تزریقی OPV IPV فلج اطفال  

سرخک-سرخچه- اوریون MMR سرخک-سرخچه- اوریون  

توکسوئید کزاز TT کزاز  

هپاتیت ب HBV هپاتیت ب 

 واکسیناسیون صرفا" بخش دیگری از روند رشد آدمی در کشورهای صنعتی مثل ایالات متحده است، کشوری که برآورد می‌شود 94 درصد از جمعیت بزرگسالان آن واکسنهای خود را زده‌اند. اما در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، که در آنها دسترسی به واکسنها به همین سادگی ممکن نیست، واکسیناسیون می‌تواند موضوع مرگ و زندگی باشد. با این حال، بنا به گزارش " سازمان جهانی بهداشت " (World Health Organization)، در همه کشورها واکسنهای زیر رایجترین و مهمترین واکسنها محسوب می‌شوند. سازمان جهانی بهداشت " سال 1993 را سال مقابله فوری و جهانی با این بیماری که به دستگاه تنفسی آسیب می‌رساند نامید. در کشورهای در حال توسعه‌ای که بیماری سل شیوع زیادی دارد، این واکسن را برای محافظت از کودکان در همان سال اول زندگی تزریق می‌کنند. در کشورهای صنعتی تر، این واکسن به بزرگسالان تزریق می‌شود. این بیماری ستون فقرات یا دستگاه تنفسی را هدف می‌گیرد. واکسنی که در سال 1955 توسط دکتر یوناس سالک اختراع شد، که این بیماری را از کشورهای توسعه یافته کلا" محو کرد. با این حال، شرایط غیربهداشتی و عدم دسترسی به معالجات پزشکی فلج اطفال را به یکی از جدی‌ترین مسائل بهداشتی در بسیاری از کشورهای در حال توسعه بدل کرده است. این واکسن سه گانه از کودکان در برابر بیماریهای سرخک، اوریون، و سرخچه محافظت می‌کند. تا پیش از ساخت واکسن سرخک در سال 1963، این بیماری تنها در ایالات متحده صدها نفر را به کام مرگ فرستاده و میلیونها نفر دیگر را مبتلا ساخته بود. از زمان ساخت این واکسن، هر سال حدود 100 مورد ابتلا به این بیماری در ایالات متحده گزارش شده است؛ و تنها تعداد بسیار معدودی بر اثر آن مرده‌اند. سرخک موجب کهیر، تورم غشای مغز، و سینه پهلو می‌شود. این بیماری، در حالی که بساطش از کشورهای صنعتی برچیده شده، هنوز هم در کشورهای شرق آسیا و کشورهای آفریقایی معضلی به شمار می‌رود. کزاز نوزادان درست مثل کزاز معمولی است، موجب انقباض و گرفتگی عضلات می‌شود، تنها با این تفاوت که نه در بزرگسالان بلکه در نوزادان بروز می‌کند. بنا به گزارش " سازمان جهانی بهداشت "، این بیماری مسئول نیمی از کل مرگ و میر نوزادان و یک چهارم کل مرگ و میر کودکان است. در چندین کشور بزرگ طرحهای ضربتی برای ایجاد مصونیت از طریق واکسیناسیون و تحت کنترل در آوردن این بیماری به اجرا گذاشته شده است. این بیماری، که کبد را هدف قرار می‌دهد، معضل رو به رشدی در مناطق مرکزی و جنوب آفریقا و بخشهایی از شرق آسیا محسوب می‌شود. بیش از یک میلیارد واکسن هپاتیت ب در سرتاسر جهان تزریق شده است. سوای واکسن، احتیاط در تماس با مایعات بدن دیگر افراد، نظیر خون آنان، به جلوگیری از انتقال این بیماری کمک خواهد کرد. پس از مواجه (Post exposure): جهت افرادی است که به هر نحو مورد گزش حیوانات قرار می‌گیرند و توسط آنها مجروح می‌شوند که خود به دو شکل کامل و ناقص انجام می‌شود. قبل از مواجهه (Preexposure): که به منظور ایمن سازی افرادی که بیشتر در معرض خطر ابتلا به هاری قرار دارند (گروههای پر خطر انجام می شود. رایجترین واکسنها واکسن سل (Tuberculosis vaccine) واکسن فلج اطفال (Polio vaccine) واکسن سرخک (Measles vaccine) واکسن کزاز نوزادان (Neonatal Tetanus vaccine) واکسن هپاتیت ب (Hepatitis B vaccine) واکسن هاری