فلج اطفال

فلج اطفال

دستورالعمل کشوری  فلج اطفال ایران

تعریف فلج اطفال :

فلج اطفال یک عفونت حاد ویروسی با دامنه ای متغیر از عفونت بدون علامت تا مننژیت آسپتیک، فلج و مرگ است .

عامل بیماریزا :

ویروس وحشی پولیواست که در سه تیپ ( ۱و۲و۳) می تواند سبب ایجاد بیماری شود . از بیماران فلجی در اکثر اوقات نوع ۱ ویروس جدا می شود . نوع ۳ کمتر از نوع ۱ شایع بوده و نوع ۲ از حداقل موارد جدا می شود . نوع ۱ مسئول اغلب اپیدمی هاست و اغلب موارد پولیو ناشی از واکسن را نوع ۲و۳ باعث می شوند .

اپیدمیولوژی :

وقوع :

موارد تک گیر و اپیدمی ها اکثرا” در تابستان و پائیز رخ می دهند . فلج اطفال در هر سنی ممکن است اتفاق افتد ولی بیشتر بیماری کودکان و نوجوانان است . بهبود استانداردهای زندگی می تواند موجب بروز بیماری در سنین بالاتر در افرادی شود ، که در کودکی به ایمنی ناشی از عفونت دست نیافته اند . در جاهایی که ویروس پولیو شایع است ، پادتن علیه سه نوع ویروس ، از طریق بیماری خفیف یا عفونت بدون علامت در سنین زیر ۵ سال بوجود می آید .متعاقب ابتلاء به یک نوع ویروس فلج اطفال ، ایمنی نسبت به آن نوع برای تمام عمر کسب میشود ولی مصونیت متقاطع بین سه نوع ویروس فلج اطفال وجود ندارد و بهمین علت فرد مبتلاء به فلج اطفال را بهنگام ابتلاء به بیماری باید واکسینه نمود .

مخزن :

تنها مخزن ویروس ، انسان است . در محیط غیرزنده درمدت کوتاهی از بین می رود .

راههای انتقال :

در مناطقی که وضعیت بهداشتی آنها در سطح پائینی است ویروس معمولا” از طریق مدفوعی – دهانی سرایت می کند . در جاهایی که وضعیت بهداشتی مطلوبی دارند ، انتشار از طریق تنفسی است . ویروس در مدفوع آسانتر و طی مدت زمان طولانی تری نسبت به حلق قابل جداسازی است .

دوره نهفتگی :

عموما” ۱۴-۷ روز در موارد فلجی است ولی از ۳۵-۳ روز نیز گزارش شده است .

دوره سرایت :

دقیقا” شناخته شده نیست.درهر دو فرم فلجی و بدون علامت ، وجود ویروس فلج اطفال را می توان ظرف ۳۶ ساعت پس از بروز عفونت ، در حلق و یا پس از ۷۲ ساعت ، در مدفوع اثبات نمود . ویروس حدود ۱ هفته از حلق و ۶-۳ هفته همراه با مدفوع دفع می شود . مبتلایان از حدود یک هفته پیش از بروز علائم عامل آلودگی هستند .

بیماریزائی :

تمامی افراد مستعد ابتلاء هستند ، ولی موارد فلجی نادر است . عفونت بدون علامت سبب ایجاد ایمنی طبیعی علیه همان نوع ویروس فلج اطفال می شود. حمله ثانویه نادر بوده و ناشی از آلودگی به نوع دیگر ویروس پولیو است . نوزادان ، دارای ایمنی غیرفعال مادری هستند.تزریق های عضلانی در خلال دوره نهفتگی ممکن است موجب بروز فلج در همان عضو با سایر اعضاء شود .

تظاهرات بالینی :

در عفونتهای بدون علامت ، فرد آلوده علائمی از بیماری نشان نمی دهد و برای درمان مراجعه نمی کند ولی می تواند ویروس پولیو را به دیگران انتقال دهد . پولیومیلیت فلجی دارای ۲ فاز مینور و ماژور است . در فاز مینور ( فلج اطفال خفیف ) ، تب ، بیحالی ، سردرد ، آبریزش از بینی و استفراغ وجود دارد که در صورت تبدیل آن به فاز ماژور (فلج اطفال شدید ) ، درد شدید عضلانی ، سفتی گردن با یا بدون فلج شل نیز به آن اضافه می شود ضمن اینکه فلج عضلات تنفسی و بلع نیز زندگی بیمار را تهدید می کند .

موضع فلج شده به ناحیه سلول های عصبی آسیب دیده در نخاع یا مغز بستگی دارد . بروز عفونت بدون علامت و موارد خفیف بیماری معمولا” متجاوز از صد برابر موارد فلجی است بخصوص اگر آلودگی در اوایل عمر باشد . فلج اطفال را می توان بصورت بالینی تشخیص داد ولی امکان اشتباه با عفونتهای عصبی دیگر و سایر حالات فلجی نیز وجود دارد .

انترو ویروس های دیگر ( نوع ۷۰ و ۷۱ ) و ویروسهای کوکساکی (گروه A نوع ۷ ) نیز ممکن است سبب عفونتهای مشابه فلج اطفال شوند که البته معمولا” خفیف تر و همراه با علائم عمومی کمتر ، فلج باقیمانده جزئی و ناچیز هستند .

سندرم گیلن باره نیز ممکن است شبیه فلج اطفال باشد ولی معمولا” با تب ، سردرد ، آبریزش بینی و استفراغ همراه نیست .

تشخیص افتراقی :

ارزیابی اولیه بالینی به پزشک اجازه می دهد تا سایر علل فلج بویژه مننژیت باکتریال ، ضربه و فلج مغزی را حذف نماید .

فلج اطفال در بدو امر ممکن است با سندرم گیلن باره ، میلیت عرضی و نوریت ضربه ای اشتباه شود . جدول ذیل بیانگر برخی از تفاوتهای عمده فلج اطفال با سایر عفونتهای فلج دهنده است :

علائم

 پولیومیلیت

 گیلن باره

 نوریت ضربه ای

 میلیت عرضی

 در صورتی که تمام حالتهای ذیل وجود داشته باشد احتمال فلج اطفال بیشتر می شود :

۱-سن کودک زیر ۵ سال باشد .

۲-شروع فلج همراه با تب باشد .

۳-فلج طی مدت ۴ روز کامل شده باشد .

۴-فلج اندام ها غیر قرینه باشد .

در کشور ما که بروز فلج اطفال کم است تشخیص فلج اطفال هنگامی رد می شود که نتیجه مطالعات ویروس شناسی منفی باشد .

تشخیص آزمایشگاهی :

اگر تعداد موارد مبتلاء به فلج اطفال کم باشد ، تشخیص موارد مبتلاء به پولیومیلیت از سایر علل فلجی توسط آزمایشگاه صورت می گیرد .

بر اساس توصیه سازمان جهانی بهداشت ، تشخیص آزمایشگاهی با جدا کردن ویروس از مدفوع بیمار انجام می پذیرد . چون دفع ویروس در مدفوع متغیر است باید ۲ نمونه مدفوع بفاصله ۲۴ ساعت از یکدیگر گرفته شود . ویروس وحشی پولیو تنها علت بروز فلج اطفال نیست . بندرت فلج اطفال در اثر ویروس زنده موجود در واکسن خوراکی پولیو ( OPV ) نیز ایجاد می شود . در چنین حالتی ، سابقه دریافت واکسن خوراکی فلج اطفال تا ۲۸ روز قبل از فلج و یا تماس نزدیک با فردی که تا ۷۵ روز قبل از شروع فلج واکسن دریافت کرده است دیده می شود .

ایمنسازی :

واکسن فلج اطفال باعث حفاظت با درصد بالا در برابر ویروس می شود و به ۲ شکل در دسترس است .

۱- واکسن خوراکی پولیو ( OPV ) :

از راه دهان خورانده می شود ، تجویز آن آسان است ، ارزان می باشد ، ایجاد مصونیت روده ای کرده و باعث قطع انتقال ویروس وحشی به کودکان دیگر می شود . در هر ۱۰ میلیون دز تجویز شده سبب بروز ۳ مورد فلج واکسینال می گردد .

۲- واکسن تزریقی پولیو (IPV) :

با ایجاد مقدار کافی پادتن در سرم ، از بروز فلج واکسینال جلوگیری می کند ، مصونیت روده ای بسیار کمی ایجاد کرده در نتیجه کودک ایمن شده با IPV می تواند ویروس وحشی را به دیگران منتقل کند ، گران است ، نیاز به آموزش کارکنان و تجهیزات تزریق دارد .

در ایران واکسن خوراکی فلج اطفال ( (OPV بصورت روتین در بدو تولد ، ۵/۱ ماهگی ، ۳ ماهگی ، ۵/۴ ماهگی و ۶-۴ سالگی به کودک خورانده می شود . (برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص نگهداری واکسن و زمان ایمنسازی در کودکانی که بموقع مراجعه نکرده اند ، به دفترچه برنامه و راهنمای ایمنسازی مراجعه شود ).

درمان :

تاکنون داروی اختصاصی مناسبی برای درمان فلج اطفال پیدا نشده است ، لذا :

الف – بیمارانی که تابلوی عفونت غیرفلجی دارند بایدتحت درمان علامتی با مسکن هاقرار گرفته ، درصورت لزوم تا قطع تب در رختخواب استراحت کرده و از ورزش سخت تا چندهفته و هرگونه تزریق عضلانی اجتناب نمایند .

ب – بیمارانی که دچار فلج شل حاد شده اند باید توسط پزشکی که در بیماریهای عصبی تجربه دارد ارزیابی شود . بدلیل خطر وقفه تنفسی ، بیمارانی که اشکال در بلع ، ضعف عضلات سر ، گردن یا تنه دارند باید در بیمارستان مجهز بستری شوند .

پیش آگهی :

میزان کشندگی فلج اطفال فرم فلجی معمولا” کمتر از ۵% است . مرگ غالبا” در اثر وقفه تنفسی اتفاق می افتد . بهبودی به وسعت عضلات درگیر بستگی دارد . تا شش هفته پس از بروز فلج آسیب های قابل برگشت بهبود پیدا کرده و عضلاتی که پس از ۶ هفته هنوز فلج هستند برای همیشه فلج باقی می مانند .

هرگونه بهبودی که پس از آن حاصل شود جزئی بوده و به اصلاح مجدد عضلات بستگی دارد تا بهبود عصب .

ریشه کنی فلج اطفال :

۱-تعریف :

یعنی زمانی که هیچ موردی از فلج اطفال بروز نکند و عامل بیماری (ویروس وحشی فلج اطفال ) بطور کامل از محیط حذف شود .

۲- فواید :

- صرفه جویی هزینه های ایمنسازی جاری علیه فلج اطفال

- عدم ابتلاء به فلج اطفال در نتیجه از بین رفتن احتمال خطر مرگ و معلولیت ناشی از بروز فلج اطفال

-کاهش هزینه های توانبخشی و درمان و نیز ضایعات روانی ناشی از وجود فرد معلول در خانواده

-تقویت دیگر برنامه های مراقبتهای بهداشتی اولیه

راهکارهای حصول به ریشه کنی فلج اطفال :

ایمن سازی جاری :

واکسن خوراکی فلج اطفال ، واکسن انتخابی سازمان جهانی بهداشت بوده که اثربخشی ۳ دز آن حدودا” ۸۵% می باشد . هم اکنون این واکسن بصورت جاری در کشور ما بکار می رود . ولی حتی اگر پوشش ایمنسازی جاری ۱۰۰% هم باشد نمی توان بیماری را در جامعه ریشه کن نمود و باید از ۳ روش دیگر ایمنسازی بهره گرفت که عبارتند از :

روزهای ملی ایمنسازی ( NIDs ) :

یعنی روزهایی که در آن کلیه کودکان سنین زیر ۵ سال بدون توجه به سابقه ایمنسازی قبلی ، واکسن خوراکی فلج اطفال دریافت می کنند که موجب قطع انتقال ویروس وحشی و جایگزین آن با ویروس واکسن و دستیابی سریعتر به پوشش بالای واکسیناسیون در کشور می شود . این ایمنسازی باید ۶-۴ هفته بعد تکرار شود . زمان این ایمنسازی باید هنگامی باشد که انتقال بیماری به پائین ترین حدخود رسیده باشد ( زمستان و بهار ) .

ایمنسازی در پاسخ به بروز موارد فلج شل حاد :

اگر مورد فلج شل حاد کشف شده در روستا می باشد باید تمامی کودکان زیر ۵ سال روستا را واکسینه نمود ولی اگر بیمار مبتلاء به فلج شل حاد ساکن شهر باشد باید کودکان زیر ۵ سال پانصد خانوار اطراف بیمار را واکسینه کرد . ایمنسازی باید در ۲ نوبت و بفاصله یکماه صورت گیرد . نکته مهم اینست که عمل واکسیناسیون باید بعد از گرفتن نمونه مدفوع از بیمار و یا موارد تماس باشد .

ایمنسازی پاک سازی ( Mopping – up ) :

یکی دیگر از راهکارهای دستیابی به ریشه کنی فلج اطفال بوده و در نواحی پرخطر صورت می گیرد . در این روش همه کودکان زیر ۵ سال را بدون توجه به سابقه ایمنسازی قبلی به روش خانه به خانه و بفاصله یکماه واکسینه می کنند .

مراقبت ( Surveillance  ) :

بطور خلاصه : مراقبت = جمع آوری اطلاعات برای اقدام .

مراقبت یعنی جمع آوری منظم و مستمر ، پردازش ، تجزیه و تحلیل و تفسیر داده های بهداشتی در جریان توصیف و پایش یک واقعه بهداشتی، با این هدف که از اطلاعات حاصله جهت برنامه ریزی ، اجرا و ارزیابی مداخله ای بهداشت عمومی و برنامه های بتوان استفاده نمود .

مراقبت موجب تعیین جمعیت های در معرض خطر و محل های پرخطر می گردد .

مراقبت فلج شل حاد :

الف- بدین معنا که همه موارد مظنون به فلج اطفال در کلیه سنین و افراد مبتلاء به فلج شل حاد از جمله گیلن باره در سنین زیر ۱۵ سال باید مورد جستجو و بررسی قرار گیرند که از این طریق می توان جمعیت های در معرض خطر ، مناطق پرخطر و جاهایی را که ویروس وحشی کماکان وجود دارد شناسایی ، و برای مقابله با آن برنامه ریزی نمود . در شبکه های کارآمد هر مورد فلج شل حاد، حداکثر ظرف مدت ۷ روز کشف و گزارش می شود .

ب‌-بررسی بیمار و جمع آوری ۲ نمونه مدفوع مناسب** حداکثر طی ۱۴ روز پس از بروز فلج .

ج‌-وصول نمونه ها به آزمایشگاه تحت شرایط مطلوب طی حداکثر ۳ روز .

د‌-ارسال جواب آزمایشگاه به واحد مراقبت فلج شل حاد طی ۲۸ روز .

هـ –پیگیری بیمار مبتلاء به فلج شل حاد پس از ۶۰ روز بعد از بروز فلج .

و- طبقه بندی نهایی مورد مبتلاء به فلج شل حاد حداکثر ظرف ۹۰ روز پس از بروز فلج .

ز- تمام موارد فوق باید به دقت در فرم بررسی

بیمار بصورت تایپ در ۳ نسخه تایپ شده و در مرکز بهداشت شهرستان ، استان و اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریها نگهداری شوند .

مراقبت فعال :

بمنظور اطمینان از مراقبت جاری فلج شل حاد و پایش آن ، مراقبت فعال به صورت هفتگی به اجرادرمی آید بدین منظور فرم شماره۱ و۲ پایش هفتگی تکمیل وارسال می گردد.

-فرم شماره ۱ به صورت هفتگی توسط کارشناس مسئول بازدید کننده تکمیل خواهد شد . ستون نام واحد زمانی تکمیل می شود ، که مورد مثبت یافت شده باشد که در این صورت نام بخش و بیمارستان قید می گردد . در ردیفهای بعدی تعداد AFP گزارش شده ، گزارش نشده و جمع موارد صفر به صورت بستری و سرپایی در ستون مربوط قید می گردد . حتما” به ستون ذکر دلایل عدم گزارش توجه خواهد شد . این فرم تکمیل شده در آخر هر هفته به نحوی به مرکز بهداشت استان ارسال خواهد شد که اولین روز هفته بعد از نظر رئیس مرکز بهداشت استان بگذرد .

* نمودار فرایند مراقبت ، صفحه ۲ پیوست

** نمونه مدفوع مناسب در صفحه ۹ شرح داده شده است .

*** فرم بررسی و راهنمای تکمیل فرم ، صفحات ۳-۱۱ پیوست .

**** فرم شماره ۱ و۲ ، صفحات ۱۲و۱۳ پیوست .

-فرم شماره ۲ توسط مرکز بهداشت استان تکمیل می شود . در ستون اول نام شهرستانهای استان قید شده در ستونهای بعدی بر حسب مورد ، تعداد موارد AFP گزارش شده و نشده و مجموع آن بر حسب بستری و سرپایی تکمیل می شود . توجه شود در شهرستانی که موردی مشاهده نگردیده فرم با ذکر مورد صفر تکمیل خواهد شد . این فرم در روز اول هفته تکمیل شده یک برگ آن به دفتر ریاست دانشگاه علوم پزشکی و برگ دیگر به اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریها نمابر خواهد شد .

مشروح اقداماتی که باید پس از کشف هربیمار مبتلاء به فلج شل حاد در شبکه بهداشت و درمان کشور صورت گیرد بصورت ذیل است :

پس از دریافت گزارش کشف مورد فلج شل حاد توسط مرکز بهداشتی درمانی ، صحت گزارش ، بررسی شده و پس از تأئید ، بلافاصله مشخصات و آدرس بیماری بصورت (تلفنی –دورنگار) به مرکز بهداشت شهرستان گزارش شود و اقدام به تکمیل فرم بررسی گردد .

مرکز بهداشت شهرستان پس از دریافت گزارش ، باید در کوتاهترین زمان ممکن به بیمار مراجعه و پس از تأئید فلج شل حاد :

۱-فرم بررسی را تکمیل کند ،

۲-اطرافیان بیمار را بمنظور یافتن موارد فلج دیگر معاینه نماید ،

۳-دو نمـونه مدفوع مناسب  از بیمار تهیه کند (بمنظور حصول اطمینان از ارسال بموقع نمونه ها، مرکز بهداشت شهرستان می تواند رأسا” نسبت به ارسال نمونه ها اقدام کرده و از آزمایشگاه رسید دریافت نماید ) ،

۴-فرم درخواست آزمایش نمونه* را تکمیل و به دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ارسال نماید ،

۵-در صورتیکه بیمار همزمان چهار مشخصه ذیل : ( سن زیر ۵ سال – شروع فلج همراه با تب – کامل شدن فلج ظرف ۴ روز – فلج غیر قرنیه اندام ها ) را داشت از اطرافیان بیمار نیز ۵ نمونه جمع آوری و ارسال کند ،

۶-گزارش فوری به مرکز بهداشت استان ،

۷-پیگیری روز ۶۰ بمنظور آگاهی از چگونگی وضعیت فلج باقیمانده را انجام دهده ،

۸-به مرکز بهداشتی درمانی پس خوراند بدهد ،

۹-اطرافیان و موارد تماس را به طریقی که قبلا” ذکر شد واکسینه نماید .

۱۰- مرکز بهداشت استان به صورت ماهانه فرم خلاصه اطلاعات* موارد فلج شل حاد را به اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریها ارسال نماید .

نمونه مناسب :

- حداقل حدود ۱۰ گرم باشد ( باندازه ناخن شست دست )

-نمونه ها بفاصله ۲۴ ساعت از یکدیگر گرفته شود،اگربیمار قادر به دفع مدفوع نیست می توان سواب رکتال تهیه کرد .

-نمونه ها یا سواب را باید داخل ظرفهای استریل شیشه ای یا پلاستیکی درب پیچ دار قرارداد .

-نمونه ها باید در ۸-۴ درجه سانتیگراد حمل شود یا در ۲۰- درجه سانتیگراد نگهداری شود بنابراین برای حمل نمونه ها باید کلدباکس و آیس پک در دسترس باشد .

-نمونه ها باید حداکثر ظرف ۱۴ روز پس از بروز فلج از بیمار تهیه شود .

-نمونه ها با رعایت زنجیره سرما و طی حداکثر ۷۲ ساعت به آزمایشگاه واصل گردد .

مرکز بهداشت استان مورد فلج شل حاد را به ریاست دانشگاه و نیز اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریها بصورت تلفنی اعلام نماید .

اداره کل مبارزه بابیماریهاپس از وصول نتیجه آزمایش نمونه هاازآزمایشگاه ملی فلج اطفال، بلافاصله نتیجه را به دانشگاهها اعلام نماید .

چگونگی تکمیل و ارسال فرم بررسی موارد فلج شل حاد

تکمیل فرم بررسی ظرف ۶۰ روز حاصل می شود و حداکثر تا یک ماه بعد از آن باید طبقه بندی نهایی * در کمیته استانی طبقه بندی فلج اطفال صورت گرفته و آنگاه فرم تکمیل شده به اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریها ارسال گردد . بعبارت دیگر فرم بررسی شامل نتیجه گیری روز ۶۰ و طبقه بندی نهایی و ذکر تشخیص نهایی حداکثر باید در مدت ۹۰ روز به اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماریها واصل گردد